张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表
（由学生自行填写，在是 / 否上画√） 系 班
姓名： 班主任： 联系电话：
性别：
年龄：
岁 联系电话：
家庭住址：
宿舍地址：
省
市 区/县栋 号
路/村/镇
小区/号
栋 单元
室
与湖北地区有关的流行病学调查
1
发病前 14 天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。
是
否
2
发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸
是
否
道症状的患者。
与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查
3
近 14 天内或发病前 14 天内长时间在北京、 黑龙江、上海、广东、
辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭
是
否
式交通工具经过或驻停上述地区。
4
近 14 天内或发病前 14 天内有和来自北京、 黑龙江、上海、广东、
是
否
辽宁等地区的人员接触。
与感染症状有关的流行病学调查
5
6
本地流行病学调查
7
发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者 ( 核酸检测阳性者 ) 有接触
是
否
史。
8
近 14 天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，
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