新冠肺炎流行病学调查表
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一、流行病学史,请问是否存在以下情况:
,有疫情中、高风险地区及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史:○有 ○无。
,曾接触过来自疫情中、高风险地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者:○有 ○无。
:○有 ○无。
:○有 ○无。
: 。
二、病史询问:请问自本日起之前近14天内是否存在以下症状;
1.○ 无任何不舒服
2.○ 有不舒服
○干咳 ○乏力 ○喷嚏 ○鼻涕 ○咳痰
○咽痛 ○呼吸不畅 ○腹泻 ○结膜炎
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填写时间:2021年 月 日
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