医疗机构门诊病历书写质量评估标准.doc

医疗机构门诊病历书写质量评估标准.doc:..医疗机构门诊病历书写质量评估标准一、门诊出诊病历(10()分)书写项目分值书写基木要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),每次就诊要填写II期(病情急重者还要填写时间,具体到时、分),科别,性别,年龄(新生儿、婴儿具体到日、月龄)。缺就诊LI期(急诊时间)扣2分。缺患者姓名,科别,(病案号)扣2分。缺性别,年龄扌II1分。主诉5初诊患者必须有主诉,但不必冠以“主诉”字样,主诉要简明扼要,重点突岀。缺主诉,扣5分。主诉描述欠准确,扣3分。现病史20现病史必须与主诉相关、相符;能反映木次疾病起始、演变过程,要求重点突出,层次分明,有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史,扣20分。现病史描述与主诉不相关,扌II10分。主要症状描述不清,不能反映疾病发展变化过程,扣6分。缺重要的鉴别诊断资料,扣4分。既往史和其他病史5生要的或与木病样关的既往病史,以及药物过敏史,个人史,家族史。缺既往史,扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠,扌II3分。查体20杳体按顺序进行,先写一般状况,要胸、腹部的检杳记录;不得遗漏与主诉相关的常规检查;不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征;阳性体征描述要规范。缺杳体记录,扣20分。查体记录不准确和有遗漏,扣2分/每项。阳性体片描述欠规范,扣2分。。:如石膏外固定,激光治疗,门诊手术。、介入治疗、门诊手术患者必须有:①术前患者知情同意书;*术前常规检查须齐备;*有检查、治疗的操作记录或手术记录。,总剂量及用法;药品名称使用通用名称。:写清休息时间及复诊时间。、病假证明均应记录在病历上。7•记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录,扣2()分。有治疗措施无相应记录,扣5分。治疗措施记录有重要缺欠,扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的,扣5分。缺术前常规检查,扣3分。所开辅助检查缺适应指标,扌II5分。处方与病历记录中的医嘱不一致,扣1分。用药不合理,不使用通用名称的,扣3分。诊断10诊断要规范书写,已明确诊断的要写出诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。缺初步诊断,扣10分。初步诊断名称书写不全,扣3分。医师签名10要求医师签岀能辨认的全名。缺医师签名,扣K)o有医师签名,但无法辨认或未签全名或签名被涂改,扣5分。书写项目分值书写基木要求检查要点及扣分标准病因书写5用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不涂改。字迹潦草无法辨认的,扌II2分。有重要字段的涂改的,扌II3分。评分标准说明:1、采取累加的计分方法、最高不超过木书写项目的标准分值。2、总分为100分,75分以下(75分)为不合格病历。检杳结果:门诊 科别 患者姓名 (病案号) 扣分 得分 质控医师 二、门诊复诊病历(10()分)项目分值书写基本要求检杳要点及扣分标准一般项目(5分)门诊病历首页必须有患者姓名,(病案号),科别;毎次就诊要求有日期,病情危重者时间应具体到时、分。缺就诊口期和科别,