医疗机构门诊病历书写质量评估规范.doc

医疗机构门诊病历书写质量评估标准一、门诊出诊病历( 100 分) 书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名,( 病案号), 每次就诊要填写日期( 病情急重者还要填写时间, 具体到时、分) ,科别,性别,年龄(新生儿、婴儿具体到日、月龄)。缺就诊日期(急诊时间)扣 2分。缺患者姓名,科别, (病案号) 扣 2 分。缺性别,年龄扣 1 分。主诉 5 初诊患者必须有主诉,但不必冠以“主诉”字样, 主诉要简明扼要,重点突出。缺主诉,扣 5 分。主诉描述欠准确,扣 3 分。现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符; 能反映本次疾病起始、演变过程, 要求重点突出, 层次分明, 有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史,扣 20 分。现病史描述与主诉不相关,扣 10 分。主要症状描述不清, 不能反映疾病发展变化过程,扣 6 分。缺重要的鉴别诊断资料,扣 4分。既往史和其他病史 5 生要的或与本病样关的既往病史,以及药物过敏史,个人史,家族史。缺既往史,扣 5 分。既往史和其他病史记录有缺欠,扣 3 分。查体 20 查体按顺序进行, 先写一般状况, 要胸、腹部的检查记录; 不得遗漏与主诉相关的常规检查; 不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征; 阳性体征描述要规范。缺查体记录,扣 20 分。查体记录不准确和有遗漏,扣2分/ 每项。阳性体片描述欠规范,扣2 分。处理 20 1. 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。 2. 记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定, 激光治疗,门诊手术。 3. 对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有: ①术前患者知情同意书; ②术前常规检查须齐备; ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4. 处方应有药物名称,总剂量及用法;药品名称使用通用名称。 5. 病休时间:写清休息时间及复诊时间。 6. 诊断证明、病假证明均应记录在病历上。⒎记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录,扣 20 分。有治疗措施无相应记录,扣 5分。治疗措施记录有重要缺欠,扣2分/ 每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的,扣 5 分。缺术前常规检查,扣 3 分。所开辅助检查缺适应指标,扣 5 分。处方与病历记录中的医嘱不一致, 扣1 分。用药不合理,不使用通用名称的, 扣3 分。诊断 10 诊断要规范书写,已明确诊断的要写出诊断全称, 已明确的临床病理分型要写出; 不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。缺初步诊断,扣 10 分。初步诊断名称书写不全,扣 3分。医师签名 10 要求医师签出能辨认的全名。缺医师签名,扣 10。有医师签名, 但无法辨认或未签全名或签名被涂改,扣 5 分。书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准病因书写 5 用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁、不涂改。字迹潦草无法辨认的,扣 2 分。有重要字段的涂改的,扣 3 分。评分标准说明: 1 、采取累加的计分方法、最高不超过本书写项目的标准分值。 2 、总分为 100 分, 75 分以下( 75 分)为不合格病历。检查结果:门诊科别患者姓名(病案号) 扣分得分质控医师二、门诊复诊病历( 100 分) 项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目( 5 分) 门诊病历首页必须有患