河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）.doc

河南省医院管理综合评价细则（医院感染管理35分）.doc河南省医院管理综合评价细则(医院感染管理35分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分1、依据《医院感染管理办法»(2006年卫生部令第48号)建立医院感染管理组织11、成立医院感染管理委员会,主任委员由院长(或者主管医疗工作的副院长)担任,成员符合《医院感染管理办法》要求,履行职责。查看医院正式文件做不到不得分和规章制度12、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系,分工明确、任务落实到位。杳看医院正式文件做不到不得分13、医院感染管理委员会建立有会议制度,主任委员参加会议;定期研究、协调和解决木单位有关医院感染管理方面的具体问题($1次/半年)。杳制度及会议记录,,、设立由院长或主管医疗T作的副院长直接领导的医院感染管理科(办公室)查看医院正式文件做不到不得分15、每250张病床配备1名专职人员(专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与管理,而不另外从事与医院感染监控无关工作的人员)杳看医院正式文件,,扣完为止26、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》,可以倒扣分河南省医院管理综合评价细则(医院感染管理35分)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、 医院感染管理科(办公室)有年度工作计划并实施3、 医院感染管理科(办公室)落实目标管理责任制4、 根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,结合本院实际修订和完善并执行医院感染管理、消毒隔离等制度5、 各科室建立医院感染管理小组,成员组成合理、职责明确;实施科主任111111、 按照年度丁作计划做好日常工作,有实施、有评价、有总结杏医院感染管理科(办公室)有关资料及其完成情况2、 加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点项目的监测与管理,年度监测计划屮有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。杏看有关资料,并到相关科室杏看目标性监测规范及操作流程、手术部位感染监测规范及操作流程、呼吸机相关肺炎监测流稈、屮心静脉导管相关血流感染监测流稈、导尿管相关泌尿道感染监测流程、高危新生儿医院感染监测流稈见附件11〜15目标责任书须结合本院、木牙斗实际,职责明确杏目标管理责任书相关内容及完成情况随机抽杏2个临床科室,了解医院感染管理和消毒隔离制度是否结合木院、本科室实际制定及执行情况;医院感染管理科(办公室)监督、管理、指导情况;是否针对存在问题制定整改措施及措施落实情况随机抽杏2个临床科室,杏看医院感染管理小纟R名单;询问小纟ft成员对木科室更院感染管理相关制度熟悉情况、组织科室学习和落实各项措施情况、无计划不得分,,扣完为止监测计划无相关内容不得分,—,落实医院感染管理各项规章制度针对检杏屮存在的问题制定改进措施并实施的情况,有记录且内容详实353F)评价项目及指标分值评价要点判定方法得分6、依据《医院感染管理办法》要求开31、规范开展前瞻性全面综合性监测(开展医院发病率监测<2年),须做未开展监测不得分,…项不完善展有效的医院感染病例前瞻性监测到有监测、分析、(办公室)监测资料2、须开展现患率调杳及H标性监测邙艮于有效的全面综合性监测己开展目标性、现患率调查仅做一项扣32年)。杳看过去一年医院感染管理科(办公室)监测资料2分,(1)每年至少进行一次现患率调杳,有计划、有实施、有总结。医院感染现患调查实查率$96%、现患率W10%(2)针对年度现患率调查中发现的问题选择1=1标性监测内容。应定期进行分析、反馈、效果评价,落实改进措施,有阶段总结和终结报告。每项目标性监测时间年无制度不得分,、执行医院感染病例报告制度。发现1去看医院感染病例报告制度分,扣完为止疑似医院感染病例,应由主管医师24小时内上报医院感染管理科(办公室)随机抽查2个科室的运行病历,查看感染病例上报情况无制度不得分;一人认知不清楚8、执行医院感染暴发及突发事件监11、查看医院感染暴发及突发事件监测、调查、、报告、调查与控制制度。针对暴发事件采取相应的控制措施;工作结束后有书面的分析与总结2现场抽杳6名医务人员(医生、护士、微生物检验人员各2人),了解对医院感染病例、感染暴发定义的认知