河南省医院管理综合评价细则(医院感染管理.doc

河南省医院管理综合评价细则(医院感染管理 35 分) 评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 1、依据《医院感染管理办法》( 2006 年卫生部令第 48 号) 建立医院感染管理组织和规章制度 111112 1 、成立医院感染管理委员会,主任委员由院长(或者主管医疗工作的副院长)担任,成员符合《医院感染管理办法》要求,履行职责。查看医院正式文件 2 、健全和完善医院、医院感染管理科和科室三级医院感染管理组织体系,分工明确、任务落实到位。查看医院正式文件 3、医院感染管理委员会建立有会议制度, 主任委员参加会议; 定期研究、协调和解决本单位有关医院感染管理方面的具体问题( ≥1次/ 半年)。查制度及会议记录,内容详实 4 、设立由院长或主管医疗工作的副院长直接领导的医院感染管理科(办公室) 查看医院正式文件 5、每 250 张病床配备 1 名专职人员( 专职人员是指专门从事医院感染监测、控制与管理,而不另外从事与医院感染监控无关工作的人员) 查看医院正式文件,并到有关部门了解医院核定床位数 6 、专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训查验省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》做不到不得分做不到不得分每年少开一次会议扣 分, 主任委员未参加或会议未研究本院具体问题一次各扣 分做不到不得分每少配备一人扣 分, 扣完为止一人无培训证书扣 分,可以倒扣分河南省医院管理综合评价细则(医院感染管理 35 分) 评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 2、医院感染管理科( 办公室) 有年度工作计划并实施 3、医院感染管理科( 办公室) 落实目标管理责任制 4、根据国家有关的法律、法规, 按照《医院感染管理办法》要求,结合本院实际修订和完善并执行医院感染管理、消毒隔离等制度 5 、各科室建立医院感染管理小组,成员组成合理、职责明确;实施科主任负责制,落实医院感染管理各项规章制度 11111 1 、按照年度工作计划做好日常工作,有实施、有评价、有总结查医院感染管理科(办公室)有关资料及其完成情况 2、加强对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染、多重耐药菌感染等医院感染控制重点项目的监测与管理,年度监测计划中有关于此项工作安排的内容、有实施方案、监测方法并开始实施。查看有关资料,并到相关科室查看目标性监测规范及操作流程、手术部位感染监测规范及操作流程、呼吸机相关肺炎监测流程、中心静脉导管相关血流感染监测流程、导尿管相关泌尿道感染监测流程、高危新生儿医院感染监测流程见附件 11~ 15 目标责任书须结合本院、本科实际,职责明确查目标管理责任书相关内容及完成情况随机抽查 2 个临床科室, 了解医院感染管理和消毒隔离制度是否结合本院、本科室实际制定及执行情况;医院感染管理科(办公室)监督、管理、指导情况;是否针对存在问题制定整改措施及措施落实情况随机抽查 2 个临床科室,查看医院感染管理小组名单;询问小组成员对本科室医院感染管理相关制度熟悉情况、组织科室学习和落实各项措施情况、针对检查中存在的问题制定改进措施并实施的情况,有记录且内容详实无计划不得分,一项内容不完善扣 分, 扣完为止监测计划无相关内容不得分,未按计划进行监控与管理扣 分一个部门一项做不到扣 分河南省医院管理综合评价细则(医院感染管理 35 分) 评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 6、依据《医院感染管理办法》要求开展有效的医院感染病例前瞻性监测 7、执行医院感染病例报告制度。发现疑似医院感染病例, 应由主管医师 24 小时内上报医院感染管理科( 办公室) 8 、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。针对暴发事件采取相应的控制措施;工作结束后有书面的分析与总结(医院感染暴发:同一科室在短时间内发生的同一部位、同种同源感染≥3 例) 3112 1 、规范开展前瞻性全面综合性监测(开展医院发病率监测< 2年) ,须做到有监测、分析、总结及反馈查看过去一年的医院感染管理科(办公室)监测资料 2 、须开展现患率调查及目标性监测(限于有效的全面综合性监测已开展≥2年) 。查看过去一年医院感染管理科(办公室)监测资料(1 )每年至少进行一次现患率调查,有计划、有实施、有总结。医院感染现患调查实查率≥ 96% 、现患率≤ 10% (2 )针对年度现患率调查中发现的问题选择目标性监测内容。应定期进行分析、反馈、效果评价, 落实改进措施, 有阶段总结和终结报告。每项目标性监测时间≥1年查看医院感染病例报告制度随机抽查 2 个科室的运行病历,查看感染病例上报情况 1 、查看医院感染暴发及突发事件监测、调查、报告与控