2015年4月cpc(中山医院青浦分院)资料.doc

第一页上海市医学会病例讨论资料地点:上海科学会堂(南昌路 47号)地热能厅时间:4月24日(星期五)下午:15:35-16:05 男, 49岁,四川籍,汉族,务工人员入院日期: 【主诉】间断咳嗽、咳痰 2月。【现病史】患者 2月来无明显诱因出现间断咳嗽咳痰, 咳粘脓痰,平路急走时有气促。无畏寒发热,盗汗不明显,无咯血,无尿少、浮肿,无头痛头晕,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻, 无恶心、呕吐,无意识障碍,无盗汗、乏力,无咳粉红色泡沫样痰。病后患者曾经在多家医院门诊就诊,行胸部 X线等检查诊断为“双肺感染性病变,结核可能”,多次痰找结核杆菌阴性。 日青浦中山医院青浦分院查胸部 CT 提示两肺感染性病变,结核不除外;肺功能: FEV1 : ; 实测值/ 预计值 % ; FEV1/% ; 实测值/ 预计值 % ; RV/TLC : % ; RV 实测值/ 预计值 % ; 支气管舒张试验阳性。针对肺部情况建议进一步检查, 患者拒绝,要求住院行抗感染治疗。门诊拟“两肺弥漫性病变待查-肺部感染? ”收入院。发病 2月以来,患者胃纳可,二便如常,精神一般,体重无明显减轻,体力略有下降。【既往史】疾病史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。传染病史:否认乙肝、结核、伤寒等传染病史。手术史外伤史: 14年前因外伤行肠道手术史,外伤致左眼失明。过敏史:否认青霉素等药物过敏史。重要药物应用史:否认激素、地高辛等药物长期使用史。预防接种史:随当地。输血史:否认输血史。【个人史】生长于原籍,有吸烟史 10余年,每天约10支,戒烟 14年,偶有喝啤酒嗜好, 冶游史不详。常年在外建筑工地务工, 否认疫区驻留史。【婚育史】适龄结婚,育有 1子,配偶体健。【家族史】否认家族遗传病患者,否认家族传染病患者,儿子健康。【体格检查】 T: ℃ P: 84次/分 R: 24次/分 BP : 115/70 mmHg 神志清晰,呼吸稍促,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹及出血点, 无肝掌,蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,右眼球运动如常,右侧瞳孔直径 3mm ,光反应( +),左眼缺如,外耳道无分泌物、鼻翼无扇动、鼻中隔居中,鼻旁窦无压痛反应,口唇无紫绀,口角无歪,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,未及抵抗,颈动脉听诊未及杂音,颈静脉不充盈,甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸运动对称, 语颤对称,胸式呼吸存在,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音, 双肺呼吸音粗,及散在干湿罗音, 心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内 ,无震颤及心包摩擦感,心界不大,心率 84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。未及枪击音,水冲脉、奇脉, 毛细血管搏动征( -)。腹部平坦,腹中部见陈旧性手术疤痕,腹壁未见浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,触诊腹软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,未及腹块,肝肾区无叩击痛反应,移动性浊音( -),肠鸣音不亢, 5次/分。肛门及生殖器未检,脊柱生理弯曲度存在, 四肢肌力、肌张力均正常,双下肢不肿,双侧巴氏征( -),生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】: 【 2014-11-05 】血常规:白细胞总数 *10^9/L ;中性粒细胞