急诊病历书写规范.doc

急诊病历书写规范88933急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。4、主诉重点突出,简明扼要。5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏。8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外,还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。12、对复诊病历的要求:主诉应描述经过治疗后自觉症状(体征)的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充;其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。  13、对急危重症患者,参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录,抢救护士及时书写抢救护理记录。  14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留观期间的病情观察记录:如病人入院,则急诊病历入相应科室,出院时,由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。  15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。 16、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。    院前急救病历书写规范  一、基本内容:一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。 二、一般情况:病人基本资料、急救时间记录,病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄(民族、国籍、职工等内容可根据需要添加)单位或住址、联系电话、药物过敏史;急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。所有时间记录应当具体到分钟。 三、病情记录:主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。 四、救治记录:包括时间、生命体征和病情变化、救治措施。 五、出诊结果及急救效果:出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗;急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡(现场、途中)。 六、做好现场医患沟通记录,并有相关人员签字。 七、签名:出诊和接收医护人员签字。 八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。要求用钢笔书写,字迹清楚、整洁、不得涂改。           急诊观察病历书写规范  一、留观病历采用表格式病历。 二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。 三、病案首页必须逐项正确填写,不能漏项,地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断,必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。 四、表格病历于患者入观后尽快完成,遇特殊情况不超过4小时完成,危重症患者于抢救结束后及时完成。所有表格都必须填写,不能留空白。(1)