东莞市社会保障卡申请登记表样表.doc

样版
注意:如果此处无相片图样的全都需要到社保卡相片采集照相馆拍照,.(详见我市社会保障网首页“社保卡”专栏)社保卡回执单上一定要写身份证号跟签名!
东莞市社会保障卡申请登记表
所属镇街: 登记表编码: 条形码:
组织编号: 组织名称:
申请人基本资料
资料更正栏

姓名
路人甲
证件类型

证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期
XXXXXX
民族
X
确认相片正确
15岁06月以下小孩按户口薄资料填写此项,成年人按身份证背面的有效期填写,老年人的身份证背面如果是"长期"的请填写"长期".
此处请按实际情况打"√".
手机必填,可写家属手机号码
邮寄地址:后期有可能会邮寄对账单。(任意选一个即可)
获取个人社保信息方式:只是我们做一个调查,(可任意选一个即可)
此处请按实际情况打"√".
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)

籍贯
(根据自己实际情况来填写,填写原籍)
身份证签发机关
(按身份证上的签发机关填写)
身份证有效期至
年月日
户籍所在地
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写
文化程度
□□□□□□□□□□□□

婚姻状况
□□□□□
工作状况
□□□□□□□□
职业
□□□□□□□
□
所属行业
□□□□□□□□
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联系电话
此处电话如实填写
住宅: 办公: 手机:
办公地址
(如实填写,小朋友与退休员工可不填写此处)
邮编:按当地邮编填写或523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编:52300东莞的邮编
邮寄地址
□ □
电子邮箱
有就写,没有可不填写
获取个人社保信息的方式
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监护人、其他代理人信息
如果申领人是子女参保的,此处需填写家长的信息。成年人或老年人可不用填写。
监护人(代理人)姓名
子女的家长姓名

证件类型
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联系电话
家长手机号码

证件号码
注意:此处是写监护人的证件号。

此处粘贴身份证或户口本复印件,但需注意:
1、15岁06月以下小孩需粘贴户口本复印件(在复印件背面的上方涂上胶水后粘贴在此处,户口复印件超出框体轻轻折叠即可)
2、成年人和老年人需粘贴第二代身份证复印件的正反两面(不能用户口本复印件代替)。而且身份证需在有效期之内,过期的需重办身份证后再处理。(身份证需预留三个月内不可过期)