消化内科查房记录.docx

消化内科查房记录 ——腹痛一病历特点:患者,男,16岁,以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛,呈屈曲抱膝位,腹痛可减轻,无向后背部放射,无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄,无排陶土色便,遂就诊晋安区医院急诊科,查消化、泌尿系B超示:未见明显异常,胸腹部拍片:未见明显异常,予抗感染、解痉等处理)后,腹痛无明显好转,遂转诊我院急诊,腹痛呈进行性加剧,呈屈曲抱膝位,腹痛可减轻,无向他处放射,伴呕吐胃内容物1次,量少,有臭味,非喷射性,无畏冷、发热,无恶心、腹泻、排黑便,无皮肤黄、眼黄、尿黄,无排陶土色便,急查消化系、右下腹 B超:、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。,无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片:未见明显异常。血常规:*10`9/l,胆碱酯酶45单位,急诊全套:未见明显异常。予"止痛、解痉、制酸、保胃"等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗,拟"腹痛原因待查"收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”,未正规治疗,未行胃肠镜检查。入院查体:T:℃P:次/分R:19次/分BP:132/78mmHg,神清,全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,心肺查体无异常。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,中上腹压痛,以上腹为甚,腹稍紧张,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,1Murphy征阴性,双肾区及肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 4/分。入院诊断:腹痛原因待查,慢性胃肠炎。二病例分析:**主治医师分析病历示:患者为年轻男性,以“突发上腹痛7小时”为主诉入院,查体中上腹压痛,以上腹为甚,腹稍紧张,外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常,故考虑腹痛原因如下: :可表现为上腹痛,但病程一般较长,疼痛一定规律性,既往有胃肠炎病史3年,故考虑此病可能性大,可行胃镜检查协助诊断。 :多饱餐后或饮酒后发作,疼痛剧烈,多在左上腹或中上腹,血尿淀粉酶可升高,查淀粉酶可鉴别之,另我院 B超示胰腺由于气体干扰,无法探及,故此病不能完全排除,注意血尿淀粉酶回报。 :突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,全腹肌紧张,呈板状腹,肝浊音界消失,腹透见膈下游离气体,与本病不符,可予排除。因为该患者为新入院病人,腹痛原因尚不明确,可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断,并复查腹部立位平片等,暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。三、疾病讲授:腹痛腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起,但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度,既受病变性质和刺激程度的影响,也受神经和心理因素的影响。由于原因较多,病机复杂,因此,必须认真了解病史,进行全面体格检查和必要的辅助检查,并联系病理2生理改变,进行综合分析,才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。病因::(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。