上消化道出血护理查房.doc

患者沈雪健男20岁主因上腹部不适2个月,黑便3天于2012年3月13日10:30步行入院。查T37℃P88次/分R17次/分BP90/60mmhg,患者神志清,精神差,面色苍白,上腹部不适感,无恶心、呕吐,急查血常规示HB70g/L,给上消化道出血护理常规,禁食,予止血、保护胃粘膜、补血、补液,维持电解质平衡,抗炎等对症治疗。与患者及家属交代输血,于3月14日输入红细胞2单位,经过7天治疗及护理,现患者一般境况平稳,未诉不适。在患者住院期间共提出6个护理诊断:体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入不足有关。活动无耐力:与血容量减少有关。排便异常:与上消化道出血有关。焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。潜在并发症:窒息。体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入不足有关。护理措施:迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备。监测呼吸、心率、血压情况。加强观察头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和走位静脉,尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血、黑便情况,估计病人出血量,必要时用心电监护。提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口,做好口腔护理。2、活动无耐力:与血容量减少有关。1、提供安静舒适的环境,注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当室内活动,逐渐增加。5、和病人制定活动计划,逐渐提高活动耐力。3、排便异常:与上消化道出血有关。1、禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质,逐渐过渡到正常饮食。2、协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4、密切观察继续出血情况和再出血情况。5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。4、焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、介绍同室病友、互相交流,加强沟通。5、耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,治疗过程。6、做好解释工作,减轻病人紧张、不安和恐惧心理。5、潜在并发症:窒息。1、加强观察生命体征和呕吐境况。2、持身心两方面的休息,减少交流时间。3、指导病人在呕血时,采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边,使呕吐物易于呕出,防止窒息。4、病人大量出血时,应及时通知医生。5、床边准备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等。消化道大出血的急救护理:选择床单位,尽量安置病人于抢救室,便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房,另外,病人呕吐时应用屏风遮挡。卧位,置患者平卧位,头偏向一侧。迅速建立静脉通路,大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。注意观察生命体征的变化,尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降,提示有先兆出血发生,应立即报告医生,组织抢救。注意安抚病人及家属的情绪,尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧,做好与患者的交流、沟通,鼓励患者树立战胜疾病的信心,嘱患者匀速呼吸,切勿过度换气,尤其在呕血时不能憋气、屏气,防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。常晓跃:消化道大出血时,我们应立即配合医