医保总额控费样本.doc

6月28日,国务院办公厅印发《相关深入深化基础医疗保险支付方法改革指导意见》(国办发〔〕55号),要求各地全方面推行以按病种付费为主多元复合式医保支付方法,并明确到医保支付方法改革覆盖全部医疗机构及医疗服务。作为首个国家层面医保支付制度改革文件,55号文出台意味着医保支付方法改革将成为医改关键工作之一。而总额控制又被视为最为基础管理和支付手段。为此,人社部曾出台了《相关开展基础医疗保险付费总额控制意见》,在全国范围内推进总额控制。一、总额控制方法:1、直分法:将地域总额预算根据某种措施预先直接分解到每家医疗机构。现在,绝大多数统筹地域采取就是这种方法。具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去(1-3年)实际发生医疗费用为基数(存量不变)。以地域基金预算总量增加(基金收入增加幅度)为基础为每家医疗机构确定一个基金预算增幅(调整系数),基金预算增加部分既取决于地域基金预算总量增加幅度,也取决于每家医疗机构等级、过去服务提供效率和资源浪费情况和考虑一定资源配置调整(比如经过预算分配倾斜促进基层医疗机构发展)等原因。简单计算公式为:总额控制指标=基数×(1+增量部分调整系数%)。在年底清算时依据实际费用发生并结合监管考评情况,对医疗机构实际发生费用超出或低于总额控制指标部分,由医保经办机构和医疗机构根据一定百分比关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担)。优点:直观和简便易行,医保经办机构能够经过分解总额预算到每家医疗机构来达成地域基金预算总额控制目标,医疗机构也因为有了自己具体控费目标,以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。缺点:每家医疗机构总额预算指标确定极难科学正确(定不准),在就医流动性大情况下,年初预先确定预算控制指标和实际发生费用往往存在较大差距,从而不能对就诊量大幅增加、尤其是诊疗难度较高复杂病种百分比较高医疗机构发生合理医疗费用增加给充足费用支付。另外,医疗机构因为无力完成总额控制指标(指标和实际费用差距较大)或不愿主动调整行为方法、主动控费,往往经过推诿病人、转嫁费用方法来规避总额控制约束,从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重问题。2、点数法:按病种分值付费(病种分值即点数)。实施点数法前提是预先为每个病种给予一个具体点数,一个病种点数大小取决于其和其它病种在诊疗上难易程度和资源消耗多少相对百分比关系,越复杂、资源消耗越大病种点数也越高。(1)、具体实施:首先,确定用于总额预算分配基金总额(从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险贮备等其它支出部分);然后,确定医疗机构等级系数,依据不相同级医疗机构平均住院医疗费用之间百分比关系,确定不相同级医疗机构等级系数;三是确定病种,病种是依据ICD-10(国际疾病分类)疾病分类和不一样诊疗手段(手术和非手术)直接生成;四是确定每个病种点数,通常依据过去1-3年各个病种医疗费用数据来确定不一样病种发生费用百分比关系来确定每个病种点数(即相对价值);五是计算点值(现金价值),年底时,依据全部医疗机构发生全部病种数量和每个病种点数,计算出地域全部病种总点数,用地域基金预算总额除以总点数得到每个点数点值;最终确定年底每个医疗机构基金预算分配额。(2)、优点:一是将总额预算和按病种付费充足结合起来便于医保控制费用,而且点数法起点较低,技术含量也相对较低,轻易操作和实施,含有广泛可应用