中西医临床基本技能操作指南.doc

:..中医、中西医住院病历考核评分表专业————————————姓名————————————成绩————————————项目评分标准分值得分一般项目包括姓名,性别,年龄等13项,;与现病史不符扣6分;不能导致第一诊断0分8现病史内容不完整,每缺1项扣2分;与主诉不一致扣3分;缺乏条理性扣3分记录内容欠准确扣2分;有伴随症状未扣1分;,,无记录0分4过敏史记录不全扣1分;无记录0分2婚育史家族史记录不全扣1分;无记录0分2体格检查遗漏1项扣2分;顺序颠倒每处扣1分析描述不准确每处扣2分;遗漏重要体征扣5分;缺图解扣2分;虽有图解但缺详细说明扣1分;错误描述体征每处扣2分16专科检查缺漏应有的专科检查扣4分析重点不突出扣2分;顺序错误扣1分;遗漏重要体征每处扣2分;(不需要书写专科检查的内,儿等科,本项分值并入体格检查项目中);阳性结果未记录每项扣1分4病例特点重点不突出扣2分;漏项每项扣2分4辨病辩证依据辨病辩证依据不充分扣5分;思路不清晰扣2分;主要鉴别有遗漏或错误扣2分;与临床资料不符者0分8西医诊断依据诊断依据不充分扣5分;思路不清晰扣2分;主要类证鉴别有遗漏或错误扣2分;与临床资料不符者0分8入院诊断中医或西医诊断错误各扣3分;诊断不规范扣2分析修正,确定,补充诊断未记录扣2分6诊疗计划欠准确,但尚不背离主证扣2分;有原则性错误0分4选方用药存在非原则性错误,但不影响疗效扣2-4分;选方原则性错误,药证不符0分析加减,剂量,;主要病史体征不符合扣2分;-1分;书写不整洁扣2分;;询问方式不规范扣1分;语言未体现人文关怀扣1分;无实习医师签名扣3分扣分总分100中医四诊评分表专业:姓名:成绩: 项目考核标准分值评分标准得分望诊1、简述神的分类,五色主病,望目五轮属性,其中一项的表现及临床意义。2、简述斑诊、白瘖、痈、疽、疔、疖,其中一项的表现及临床意义。3、简述一种常见舌苔、舌质的表现及临床意义。4、描述所选病例神、色,并能表述其临床意义。5、描述所选病例皮肤情况及意义。6、描述所选病例的舌色、舌形、舌态、苔质、苔色,并表述其临床意义。7、描述所选病例其它病态表现,如口唇、齿龈、颈部、四肢等及其临床意义。201~6项每项3分,第7项2分。闻诊1、简述发声、呼吸、语言的高低、强弱、清浊其中一项变化的临床意义。2、简述呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣其中一项声音的临床意义。3、简述咳嗽、哮、喘、喷嚏、谵语其中一项的临床意义。4、正确描述所选病例声音及气味表现,并说出其临床意义。101~3项每项2分,第4项4分。问诊1、问主诉:症状或体征的部位、性质、程度、时间等。2、问现病史:(1)发病情况:发病的诱因、最初症状、起病缓急。(2)病变过程:症状出现的时间顺序、病情变化规律。(3)诊治经过:外院做何检查、诊断、用药及疗效。(4)现在症:主要症状的部位、性质、程度、时间,(5)问寒热、饮食、口味、汗出、睡眠、二便。3、问既往史:既往健康状况、患病情况。4、问个人史:精神情志、饮食起居等。5、正确表述问诊症状的临床意义。50第1项10分,第2项每点5分,第3~5每项5分。切诊1、简述脉诊的时间、体位、指法。2、简述一种常见病理脉象如弦脉、浮脉、沉脉、滑脉、结代脉的临床意义。3、对所选病例进行诊脉:(1)病人正确体位,医生所指、布指,诊脉时间。(2)运用举法、按法、寻法、总按、单诊体察脉象。(3)描述病人脉位、脉次、脉形、脉势。(4)说出脉象的临床意义。20第1~2项各2分,第3项每点4分。考核者签名:考核时间: 脉诊规范评分表专业:姓名:成绩:脉诊内容脉诊要求分值得分脉诊部位三部九候6寸关尺分候脏腑6脉诊方法时间一平躺或病人稍休息片刻6体位一正坐仰卧均可,心脏与寸口间水平,直腕、仰掌6指法一三指平齐,中指定关,指目按脉,布指疏密适度6步骤举(用较轻力度,即浮取)4按(用较重力度,即沉取)4寻(左右推寻,调节合适的指力取脉)4循(沿脉道的轴向移动,体会脉体长短和脉势虚实)4推(以指目按脉脊,左右内外微微推动)4总按(三指同时用力诊脉,总体辨别脉象)4单诊(用一指诊察寸关尺中某一脉象)4诊脉时间-------(五十动)诊脉时每手应不少于1分钟6问答:正常脉象的特点?一息四~五至(相当于70-80次/分),不浮不沉,不大不小从容和缓,流利有力10寸关尺三部均有脉,沉取不绝8有胃—脉象从容和缓6有神—脉象应指柔和