技能考试病例分析例题样本.doc

,45岁,右上腹胀痛伴乏力六个月。患者于六个月前开始出现右上腹胀痛,向背部放射,伴乏力,下午及劳累后显著。食欲尚可,吴发烧、厌油腻食物症状,体重改变不大。有乙型肝炎病史10余年,未规范诊疗。查体:℃P82次/分R19次/分BP135/80mmHg。皮肤巩膜无黄染。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体无异常。未见腹壁静脉曲张,腹软。肝肋下可触及边缘,质硬。边缘不规则,触痛(+),上界在右锁骨中线第5肋间,脾肋下2CM。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。试验室检验:血常规:Hb120g/L,,PIT1100X109/L,ATP637ng/ml,。要求:依据以上病历摘要,请写出初步诊疗、诊疗依据(如有两个以上诊疗,应分别写出各自诊疗依据,未分别写出扣分)、判别诊疗、深入检验和诊疗标准。:女性,55岁,上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐步加重,呈连续性,向腰背部放射,仰卧,咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,数次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史。无反酸、黑便史,无明确心、肺、肝肾病史,个人史、家族史无特殊。查体:T39C,P104次|分,R19次)分,,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌担心,压痛显著,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阳性,肝肾区无显著叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。试验室检验:血HB120g)L,wbc22*109)l,N86%,L14%,PLT110*109)(+-)RBC2-3)高倍,尿淀粉酶32U(WINSLOW法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,):       女性,38岁,腹胀、乏力、消瘦3个月。       患者3个月前开始出现腹胀、乏力,近2个月来偶有右侧腹部隐痛。发病以来食欲减退,逐步消瘦,无鲜血便,但有时大便色黑,小便正常,体重下降约5kg,既往体健,月经规律,量正常。无烟酒癖好,无遗传病家族史。       查体:T39℃,P88次/分,BP120/70mmhg。贫血貌,睑结膜和口唇略苍白。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率88次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未触及,*3cm纵行肿块,无压痛,活动度小,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指诊未见异常。       试验室检验:血常规:Hb90g/L,*1012/L,*109/L,,Plt210*109/L。大便隐血阳性。尿常规(-)。时间:15分钟一、初步诊疗:        4分              结肠癌         (4分)                                                 二、诊疗依据:        4分        1、腹胀伴乏力,右侧腹部隐痛,体重下降 (2分)2、右侧腹部扪及纵行肿块                   (1分)3、大便隐血阳性                (1分)        三、判别诊疗:        3分        1、炎症性肠病     (1分)2、阑尾周围脓肿    (1分)3、肠结核                (1分)四、深入检验:        6分        1、结肠镜及活组织病理检验  (2分)2、腹部B超或CT                   ()3、血清癌胚抗原(CEA),PPD试验        ()4、胸部X线片                (1分)五、诊疗标准        5分            1、结肠癌根治性手术 (1分)    2、化疗                 (2分)    3  其它诊疗,如免疫诊疗、分子靶向诊疗   (1分)    4、必需时输血      (1分)[病例摘要]女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时于11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体