铁路调车事故案例分析.pdf

铁路调车事故案例分析案例1一、事故概况1992年1月12日,3173次货物列车于03:40到达兰州铁路局银川分局包兰线××站3道,编组30辆(本站电厂煤车21辆,下行长途车8辆,守车1辆),本务机于3时50分开单机4003次去邻站,由邻站返回的单机4002次04:50到达××站1道后,担当调车作业(机车号6767)。车站值班员下达调车作业计划:1道机车出,3+8,专1-8,3+8,专2-8,3+5,专1-5待卸。调车长接受计划后与司机商定将计划变更为:单机1道出,3+10,专1-10,3+11,专1-11待卸。当3道+10,专1-10时,因走行线坡道太大(走行线长2669m)为15‰上坡道,-推送不上去,退回牵出线。调车长提出3-2再送。司机与副司机商定后说:“不用甩了,再闯一次。”而车站值班员仍按原计划将进路排向3道。D2信号开放后,调车长显示了起动信号,司机开汽闯坡(实际进入了3道),以50km/h的速度与3道停留的20辆车发生冲突。致使3道停留车中第7位C62708116等3辆车颠覆(另有7辆车脱轨和破损),并侵入Ⅱ道限界,调车长受伤。由于助理值班员和机车乘务人员忙于抢救调车长,车站值班员忙于联系开单机送调车长去医院,均未检查调车冲突后的车辆状态和侵入限界状况。1307次货物列车邻站向××站05:21闭塞,1307次邻站05:24开过来(列车编组35辆,总重2382t,计长386)。列车进站前司机问路,车站值班员指路:“Ⅱ道通过⋯⋯”。司机、运转车长均回答:“明白”。1307次于05:35进站并与侵入Ⅱ道限界的货车发生侧面冲突。蒸汽机车大破1台,货车报废7辆、大破6辆、中破2辆、小破3辆,损坏线路163m;重伤1人(调车长);中断正线行车12h10mm;。1307次机车(QJ型6395号)颠覆,货车颠覆6辆,脱轨1辆。构成货物列车冲突重大事故。二、原因分析车站在调车作业中与司机变更计划没有书面计划,违反《技规》第210条、《铁路调车作业标准》中“准备作业标准”(-87)之3页“变更计划”的规定。同时又准许放走连结员,只有一人进行调车作业,严重违反《技规》第213条“调车组不足两人时,不准作业”的规定。机车退回牵出线后与车站值班员联系不彻底;车站值班员作为调车领导人,对调车作业进度掌握不清;助理值班员得知发生调车冲突后,没有检查确认冲突后的车辆情况,也未提醒车站值班员,终于导致事故发生。三、事故责任及处理责任单位:银川分局××车务段。事故处理:给予××站调车长留用察看2年处分;给予该站车站值班员记大过处分;给予车站助理值班员、连结员警告处分;给予车站站长撤职处分;给予车务段段长、书记警告处分;给予机务段段长、书记通报批评并令其写出书面检查。四、采取措施认真贯彻兰州局“安全管理试行条例”,强化安全形势教育,牢固树立“安全第一,预防为主”的思想,切实把安全工作摆在各项工作的首位。转变干部作风,围绕安全生产实际,深入基层,敢抓敢管,严字当头,抓小防大,对事故苗子及事故坚持“三不放过”,做到为确保安全生产尽职尽责。深入开展“思查”活动,提高对安全生产的重要认识,强化职工“两纪”教育,确保接发列车安全,特别是非正常情况下的列车安全。严格执行“接发列车重要标准”,在“防错办”上狠下功夫,认真抓好信联闭停用时的区