医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）： 性别： 年纪：
身份证号码： 住址： 联络电话：
甲、乙双方就患者 (身份证号码： )
于 年 月 日因诊治 在甲方门诊（或住院）诊疗期间发生医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成以下协议，方便共同遵守。
1、诊疗经过：
，如：共同委托当地医学会进行医疗事故技术判定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享受上述权利。
，乙方不再以任何理由（包含后续诊疗、并发症等）就此次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 万元。
贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方和患者授权关系文件
）。
、盖章之日起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字)
(患者家眷)
年 月 日 年 月 日
授权委托书(医方)
委托单位
名称:
地址:
法定代表人
姓名:
性别:
年纪: 岁
职务:
身份证号：
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