劳动仲裁申请书(职工工亡索赔).doc

劳动仲裁申请书申请人:毛**,女, 汉族, 19** 年**月** 日出生,住**县**镇** 村** 自然村,身份证号: **************** 。被申请人: **市** 建筑安装有限公司,住所地**市**区**镇** 村,联系电话: 法定代表人:张** 仲裁请求: 请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计: 166704 元事实和理由: 申请人毛** 系李某的妻子, 李一、李二系李某的子女。李某,男, 汉族, 19** 年*月* 日出生, 2008 年*月** 日因病医治无效死亡。李某, 自 19** 年8 月份开始直至死亡都在被申请人单位工作,先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职, 但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。 2007 年1 月份,李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗, 被确诊为癌症, 2008 年5月 12 日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险, 无法报销医疗费,申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。综上, 被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定, 没有为李某办理社会保险, 严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益, 特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委, 恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。(律师专业代写法律文书,接受法律咨询帮助你低成本完成诉讼,请咨询 qq532737052 ) 此致**市** 区劳动仲裁委员会申请人: 二 0** 年月日给付清单 1 、医药费: 元 2 、丧葬费: 2000 元 3 、抚恤金: 191 3× 8=15304 元 4 、遗属生活补助费: 300× 12× 15=54000 元 5 、养老保险: 36000 元 6 、公积金: 20000 元合计: 166704 元