体格检查表
姓
名
性别
出
年
月
日
半 免
生
身 冠
文化程度
民族
籍贯
一 相
寸 片
既往病史
视力
裸眼： 右 ____左____
色觉
色觉 ___________
医师意见
矫正： 右 ____左____
单色识别能力 ___
眼
科
眼病
其他
签名：
听力
嗅
右耳 _______m左耳 ________m
觉
医师意见
耳
耳病
鼻
咽
鼻病
喉
科
咽喉病
签名：
其它
口
龋齿
牙周炎
开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
医师意见
腔
科
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
签名：
身
高
Cm
体
重
Kg
头颈部
脊
柱
医师意见
外
胸、腹部
四肢关节
科
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛
门
淋
巴
签名：
其他
内
科
血 压
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏 及
血 管
腹 部
器 管
其 它
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