城镇职工医疗保险.ppt

医疗保险
定义
医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、
法规的指导下,由特定的组织机
构经办,通过某种带有强制性的
规范,在一定区域的一定人群中
筹集医疗基金,并为该人群的每
成员公平地分担因疾病导致的
经济风险所实施的一系列政策与
办法
二、医疗保险的筹资方式
:一般是现收现付制
2来源:雇员、雇主、国家(政府)
3方式
固定保险费金额;
按工资的百分比缴纳(工薪税)
三、医疗保险的给付项目
:根据事先规定的条件和待遇标准
如凭证医疗、定点就医(定点医疗机构)、
定项给药(药品目录)、逐级转诊
:治疗性服务、辅助性服务和基
本药物
四、医疗保险的支付方式
1后付制:按服务项目收费
预付制:按人头付费
总额预算制(定额付费)
按病种分类付费
2支付投保人、支付医疗机构
3费用分担:扣除保险(起付线、起保线)
共付保险(自付比例、共付比例);限额
保险(封顶线)
五、医疗保险的当事人
1、政府干预VS不干预
2、医疗保险机构:必须借助医疗机构
3、医疗服务供给者:包括医院、医生、药店
4、医疗服务需求者(被保险人):权力主体和
义务主体
5、雇主:义务主体
城镇职工医疗保险
改革的历程
我国城镇医疗保障初期模式:
公费医疗和劳保医疗
资金管理实施范围兔费项目
交费项目
来源单位
公费预算政府国家机关,事业治疗、医药、检查、挂号费及
医疗拨款卫生单位的工作者:住院、手术、接生、
部门高校学生:复员计划生育手术因/其他
军人;二等乙级工负伤住院膳费、
以上革命伤残军外地就医路费、特
人:离休和退休殊贡献者住院膳费
人员
假肢费
劳保企业企业企业职工及其同上
挂号费;家
医疗职工行政直系亲属;离
属半费医疗
福利
退休人员
家属住院费
赴外地就医
基金
的交通费
初期模式的经验
·医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理
·医疗卫生工作的干预重点选择合理
·形成了广覆盖的医疗费用保障机制