城镇职工医疗保险.ppt

医疗保险
一、定义
医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、
法规的指导下,由特定的组织机构经办,通过某种带有强制性的规范,在一定区域的一定人群中
筹集医疗基金,并为该人群的每
一成员公平地分担因疾病导致的
经济风险所实施的一系列政策与
办法。
:一般是现收现付制
:雇员、雇主、国家(政府)

固定保险费金额;
按工资的百分比缴纳(工薪税)
二、医疗保险的筹资方式
三、医疗保险的给付项目
:根据事先规定的条件和待遇标准,如凭证医疗、定点就医(定点医疗机构)、定项给药(药品目录)、逐级转诊
:治疗性服务、辅助性服务和基本药物
四、医疗保险的支付方式
:按服务项目收费
预付制:按人头付费
总额预算制(定额付费)
按病种分类付费
、支付医疗机构
:扣除保险(起付线、起保线)
共付保险(自付比例、共付比例);限额保险(封顶线)
五、医疗保险的当事人
1、政府:干预VS不干预
2、医疗保险机构:必须借助医疗机构
3、医疗服务供给者:包括医院、医生、药店
4、医疗服务需求者(被保险人):权力主体和义务主体
5、雇主:义务主体
我国城镇医疗保障初期模式:公费医疗和劳保医疗
资金来源
管理单位
实施范围
免费项目
交费项目
公费医疗
预算拨款
政府卫生部门
国家机关,事业单位的工作者;高校学生;复员军人;二等乙级以上革命伤残军人;离休和退休人员
治疗、医药、检查、住院、手术、接生、计划生育手术、因工负伤住院膳费、外地就医路费、特殊贡献者住院膳费、假肢费
挂号费及其他
劳保医疗
企业职工福利基金
企业行政
企业职工及其直系亲属;离退休人员
同上
挂号费;家属半费医疗;家属住院费;赴外地就医的交通费
初期模式的经验
医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理
医疗卫生工作的干预重点选择合理
形成了广覆盖的医疗费用保障机制