3糖尿病患者肺结核症状筛查登记表.docx

糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
筛查日期： 年 月 日 筛查地区： 县 乡（镇）（社区） 村
序
号
性 别
年 龄
联系 电话
家庭住址
症状筛查
是否 拍摄 胸片
胸片 结果
备注
是
否
时间
症状
填写说明:
（1） 如果筛查有结核病症状， 则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳 嗽、咳痰＜2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减 退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.
“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2） 如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可： 1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、 3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联交患者）
患者姓名：
性别： 年龄： （周岁）
住址： 县 乡（路） 村（居委会）
患者户主姓名： 联系电话：
患者工作单位： （农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）：、咳痰》2周、、咳痰＜2周、
咯血或血痰、、、、7乏力、、9. 体重减轻；
请患者到： （县定点医疗机构）进行诊断
地址： 联系电话：
日期： 年 月 日 医生：
推荐单位：
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单
（二联推荐单位留存）
患者姓名：
门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁）
住址： 县 乡（路） 村（居委会）
患者户主姓名： 联系电话: —
患者工作单位： （农户则无须填写）
结核病症状（可多选并标注代号）：、咳痰》2周、、咳痰＜2周、
咯血或血痰、、、、、、9. 体重减轻；
请患者到： （县定点医疗机构）进行诊断
地址： 联系电话：
日期： 年 月 日 医生：
推荐单位：
入户调查工作量及相关信息调查表
村级名称： 单位编号
调查时间
开展时间
参与调 查人数
完成调查患 者数量
调查时用的交通工具
调查一个 患者平