函调证实材料信 字第 号
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请转你处 为我处 写一证实材料（详见调查提要）。写好后请盖党组织章，连同原件一并转回。
（盖章）
机关
名称：
回信
地址：
年 月 日
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函 调 回 信 字第 号
：
你处所要之证实材料已写好，共 页，现连同调查提要转去，请查收。
附注：
（盖章）
机关
名称：
年 月 日
政 审 情 况
姓名 性别 民族 出生年月
家庭出身 本人成份 籍贯
文化程度
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