危重症患者肠内营养支持.ppt

危重症患者肠内营养支持
危重症患者肠内营养支持危重症患者肠内营养支持创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
神经内分泌：
儿茶酚胺、糖皮质
激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多
代谢改变：
以分解代谢占优势
的高代谢状态，脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制。
蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低
过度脂解和再酯化
——组织被脂肪浸
润康复延迟、
组织修复和
免疫功能抑制，
器官功能障碍
和衰竭的发生。
创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
神经内分泌：
儿茶酚胺、糖皮质
激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多
代谢改变：
以分解代谢占优势
的高代谢状态，脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制。
蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低
过度脂解和再酯化
——组织被脂肪浸
润
康复延迟、
组织修复和
免疫功能抑制，
器官功能障碍
和衰竭的发生。
合理的营养支持：
脏器功能支持治疗的一个重要组成部分
通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功能
通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病的早日康复。
肠内营养（ EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。
肠内营养对危重症患者的意义
为机体提供各种营养物质；
维持肠粘膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能；
增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，减少细菌和毒素易位；
符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少
预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；
操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
——对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态以及疾病的发展与预后产生重要的影响。
肠内营养的选择原则
只要胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应及早给予肠内营养，只有当肠内营养尝试失败或不充分时，再考虑肠外营养补充。
肠内营养的禁忌症
绝对 相对
完全性肠梗阻 进食后腹痛
严重小肠梗阻伴腹胀 短肠综合症
严重应激状态 肠瘘
消化道出血
严重呕吐、腹泻
肠内营养实施时机
美国肠外营养学会（）有关ICU病人EN的指南推荐
肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。
在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。
在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。
在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。
Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/,May/June 2009
中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册对于EN给予时机的推荐
对外科患者
-正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前就可以开始肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）
-手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A）
-以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D）
-轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。（C）
对ICU患者
-只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A）
对糖尿病患者
-经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A）
对脑卒中患者
-脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A）
如何判断肠内营养是否能开展？
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。
潴留量≤200ml，可维持原速度；
潴留量≤100ml增加