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VAP 的预防控制措施重症医学一科徐雅萍概述呼吸机相关性肺炎( VAP ) 是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥ 24 小时后发生的感染性肺炎,包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48 小时内发生的肺炎, 是医院获得性肺炎( HAP )的一个类型,主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的 6-21 倍,每插管 1天, 发生机率增加 1-3% 。死亡率比普通病人高 2-10 倍。 VAP 发生的相关因素: 。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起 VAP 由于气道的持续开放,聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门,在气管导管周围淤积、下漏,引起隐匿性吸入,增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入,消弱了食管对反流胃内容物的清除功能;镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液 PH <2,基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡,当 PH 升高,> 4 时,病原微生物则在胃内大量繁殖。 。气管切开及气管插管等人工建立,导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降,细菌易进入呼吸道,其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。加强营养 ,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗 , 及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂 , 加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少 VAP 的发生。在进行鼻饲时,宜选择管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位 , 检查胃内有无潴留 ,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲 ,鼻饲后 30min 内不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时 ,应警惕有无胃内容物反流误吸 。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时,即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发 VAP 一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。为有效预防 VAP 的发生 ,可将床头抬高 30 °~ 40 °。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠 ,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化 ,可有效减少或避免反流与误吸。 。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所,呼吸机管路中常有冷凝液形成,冷凝液是很好的细菌库,细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐,可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起 VAP 。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当,易造成呼吸机管路污染与 VAP 发生之间的恶性循环 ,人员流动没有限制 ,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润 ,有条件的地方可实行层流净化 ,室温保持在 22 ℃左右 ,相对湿度 50 % ~ 60 % 。每月进行细菌学检测 , ICU 空气菌落 < 200cfu/ m3 ,物体表面 < 5cfu/ cm2 。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 。由于医护人员的手传播细菌而造成 VAP 约占 30 %,特别是机械通气患者需不断吸痰 ,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起 VAP ,尤其是多个患者吸痰如果不加以注意 ,易造成相互间的交叉感染。