肝素和低分子肝素的监测和副作用.ppt

肝素及低分子肝素的监测和副作用
Intrinsic system
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
VIIIa
Ca
2+
PL
Cellular tissue factor
VIIa
Ca
2+
VII
Thrombin
IIa
Fibrinogen
Soluble
fibrin
Fibrin(clot)
Xa
Xa
Va
Ca
2+
PL
II
XIIIa
X
Extrinsic system
抗凝药监测
APTT
：主要涉及内源性
Ⅷ、
IX
、
XI
、
XII
PT
：主要涉及外源性
V
、
VII
、
X
华法令：双香豆素类，结构类
似
VitK,
干扰依赖
VitK
的凝血
因子合成。Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ
肝素：激活血浆中的
AT-
Ⅲ,加强
其抑制凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa,
Ⅻa
因子
Xa
抑制试验
LMWH: Xa
抑制
肝素不良反应－血液系统
-1
?
DIC
、
出血
，主要位点在肠道、皮肤和生殖
泌尿道，出血发生率为
%
～
20%
（尽管常
规发生率报告为
5%
～
10%
）
?
单独监测凝血时间不能确保预防出血
?
停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血
或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）
?
静注
1
％硫酸鱼精蛋白中和
?
免疫介导的肝素引起的
血小板减少
HIT
为
1
～
3%
，
而非免疫介导的肝素相关的血小板减少
HAT
近
10%
?
因为这些并发症在开始治疗的最初几天并不常见，
急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只是几天，然
后就改为口服抗凝剂，这样就可预防
90%
以上因
肝素引起的血小板减少或血栓形成
肝素不良反应－血液系统
-2
FDA
曾警告临床医生如果因肝素（包括
低分子肝素或肝素样物质）产品引发
的脊柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜
下腔麻醉、脊髓穿刺时），可有脊椎
血肿和永久性麻痹（瘫痪）的潜在危
险
肝素、
LMWH
不良反应－
CNS
－
1
肝素、
LMWH
不良反应－
CNS
－
2
?
合并症的风险可在下述情况下增加
–脊椎管内置管以给止痛药
–合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、
血小板抑制药或其它抗凝剂
–创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺
?
到
1997
年约有
30
份描述神经损伤的报告递
交给
FDA
包括长期或永久性的麻痹，多数病
人为进行矫正术的老年妇女
肝素不良反应－内分泌和代谢
?
高血钾
?
醛固酮过少症
?
脂代谢异常
?
垂体出血
?
卟啉症
?
甲状腺激素水平升高
肝素、克赛、法安明不良反应－高血钾
?
sc
给药后
7
～
8%
会出现，停药和给聚苯乙烯磺酸
钠并输液后血钾恢复正常，但再给药后又升高建
议用普通肝素或低分子肝素都要
监测血钾
?
特别是慢性肾衰、
DM
或合用其它已知可造成高血
钾的药时，钾会高于正常水平
肝素不良反应－其它－
1
?
泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色
?
肝毒性
?
59
％的用牛肝素的病人和
27%
用猪肝素的病人会有
酶水平（
ALT
、
AST
）升高，与
男性和基线酶水平
较高相关
，
80%
停药后酶水平恢复正常
?
36
％的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损
?
建议长期接受肝素治疗者应注意
监测肝毒性症状