肝素和低分子肝素的监测和副作用.ppt

肝素及低分子肝素的监测和副作用 Intrinsic system XII XIIa XI XIa IX IXa VIIIa Ca 2+ PL Cellular tissue factor VIIa Ca 2+ VII Thrombin IIa Fibrinogen Soluble fibrin Fibrin(clot) Xa Xa Va Ca 2+ PL II XIIIa X Extrinsic system 抗凝药监测 APTT :主要涉及内源性Ⅷ、 IX、XI、XII PT:主要涉及外源性 V、 VII 、X 华法令:双香豆素类,结构类似VitK , 干扰依赖 VitK 的凝血因子合成。Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ肝素:激活血浆中的 AT- Ⅲ,加强其抑制凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa, Ⅻa 因子 Xa抑制试验 LMWH: Xa抑制肝素不良反应-血液系统-1 ?DIC 、出血,主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道,出血发生率为 % ~20% (尽管常规发生率报告为 5%~10% ) ?单独监测凝血时间不能确保预防出血?停药可减少出血,紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗(提供凝血因子) ?静注1%硫酸鱼精蛋白中和?免疫介导的肝素引起的血小板减少 HIT 为1~3%, 而非免疫介导的肝素相关的血小板减少 HAT 近10% ?因为这些并发症在开始治疗的最初几天并不常见, 急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只是几天,然后就改为口服抗凝剂,这样就可预防 90% 以上因肝素引起的血小板减少或血栓形成肝素不良反应-血液系统-2 FDA 曾警告临床医生如果因肝素(包括低分子肝素或肝素样物质)产品引发的脊柱内出血(硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺时),可有脊椎血肿和永久性麻痹(瘫痪)的潜在危险肝素、 LMWH 不良反应- CNS -1 肝素、 LMWH 不良反应- CNS -2 ?合并症的风险可在下述情况下增加–脊椎管内置管以给止痛药–合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂–创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺?到1997 年约有 30份描述神经损伤的报告递交给 FDA 包括长期或永久性的麻痹,多数病人为进行矫正术的老年妇女肝素不良反应-内分泌和代谢?高血钾?醛固酮过少症?脂代谢异常?垂体出血?卟啉症?甲状腺激素水平升高肝素、克赛、法安明不良反应-高血钾?sc 给药后 7~8% 会出现,停药和给聚苯乙烯磺酸钠并输液后血钾恢复正常,但再给药后又升高建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾?特别是慢性肾衰、 DM 或合用其它已知可造成高血钾的药时,钾会高于正常水平肝素不良反应-其它- 1 ?泌尿生殖系统:阴茎异常勃起、尿变橙色或红色?肝毒性?59 %的用牛肝素的病人和 27% 用猪肝素的病人会有酶水平( ALT 、AST ) 升高,与男性和基线酶水平较高相关,80% 停药后酶水平恢复正常?36%的病人乳酸脱氢酶不正常,但未见肝功受损?建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状