附件2：申请书示范文本
申 请 号_________________
申请年度_________________
申报类型_________________
城镇污水排入排水管网许可申请表
申 请 用 户 ××公司
填 表 日 期
中华人民共和国建设部监制
一、用户的基本情况
用户名称
××公司
详细地址
柳州市××号
邮政编码
545001
法人代表
张三
联系人
李四
电话
××
经营项目（或产品）
餐饮业
用水总量
（立方米/日）
其中自备水源供水
（立方米/日）
排水量（立方米/日）
总量
工业污水
生活污水
1000
0
998
998
水口数量（个）
2
排水方式
直排入市政沟
主要污染物
油脂
排水监测机构
（有、无）
污水处理能力
无
处理工艺
无
效果
无
现有排水管网平面示意图（在其中标出管经、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等）
二、用户排水水质情况：
序号
项目名称
最高浓度
序号
项目名称
最高浓度
1
水温
17
汞
2
PH值
18
镉
3
悬浮物
19
铅
4
易沉固体（ismin）
20
铜
5
油脂
21
锌
6
矿物油类
22
镍
7
苯系物
23
锰
8
氰化物
24
铁
9
硫化物
25
锑
10
挥发性酚
26
阴离子表面活性剂（LAS）
11
生化
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