胃镜知情同意书.docx

武警西臧总队医院
胃镜检查及治疗同意书
检查日期： 年 月 日 时 检查序号：
□电子胃镜 口经鼻胃镜 口无痈胃镜 口超声胃镜 口内镜下治疗
1、 检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。
2、 60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
3、 利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。
4、 按预约时间到达内镜中心候诊室。
电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。
其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。
5、 请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。
6、 经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成 检查。
7、 检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。
淤 检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水 2000ml（4瓶）。
米 无痈胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心 电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
医生：
请患者及家届认真阅读下列同意书并签字
胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段， 医生根据我的 病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的， 但 由丁疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痈、出血、感染、腹痈、穿孔、心 跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。 如果发生并发症，一方面医院有责任积极 治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我 同意支付由此产生的相关治疗费用、我 们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作， 接受该项检查或相关治疗，并授权医生 根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如 HP监测等）。
患者签名： 联系电话： 家届签名：与患者关系：