食道闭锁调查表 填表日期：
父亲年龄
孕期母亲接触电子产品
婴儿性别
父亲工作性质（接触介质）
手机
婴儿月份
母亲年龄
电脑/笔记本无线上网
婴儿是否足月出生
母亲工作性质（接触介质）
微波炉
婴儿出生体重
父亲身体状况
是否携带肝炎病毒
电磁锅
宝宝出生后多久出现异常
孕前一年是否生病用药
电暖炉
母亲身体状况
是否携带肝炎病毒
孕前一年是否生病用药
孕期母亲工作和休息安排情况
婴儿出生后月增体重（斤）
宝宝受孕季节
是否纯母乳喂养
孕期检查次数
孕检情况（良好/出现异常）
孕期生活区有什么矿业
矿业距生活区多远
婴儿是第几胎
1
婴儿是否双胞胎
2
孕期生活区有什么企业
企业距生活区多远
前面哥哥姐姐健康状况
3
是否顺产
5
6
手术前诊断结果
7
婴儿什么时候开始检查治疗
手术后情况是否狭窄（几厘米）
8
1月
9
手术形式
2月
手术月份和医院
3月
4月
5月
6月
7月
8月
为了解食闭婴儿发病和治疗情况，作个调查，根据各自的特点需要补充的就补在空白处。
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