出生年月： 年龄：
民族： 籍贯：
家庭住址： 入院日期：
父亲姓名职业及单位：
母亲姓名职业及单位：
病史陈述者： 可靠程度：
主诉：
现病史：
个人史：生产史：胎次： 产次： 胎龄 顺产： 难产：
在家生产： 产院生产： 出生体重：
生产经过： 新生儿期状况：
喂养史：母乳喂养： 断奶年龄：
辅助食品： 饮食习惯：
生长发育史： 开始会抬头： 笑： 坐： 爬：
走路： 喊人： 出牙： 学习成绩：
预防接种：乙肝疫苗： 卡介苗： 麻疹疫苗：
白百破三联： 脊髓灰质炎疫苗：
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