体质测试前的调查问卷.docx

身体状况安全问卷调查
PAR-Q问卷调查表
Physical activity readiness questionnaire
请如实回答，选择“是”或“否”，并如实记录（“√”），不能出现空项。
是 否
（ ）（ ）医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？
（ ）（ ）医生是否告诉过您患有心脏病？
（ ）（ ）医生是否告诉过您的血压超过160/100mmHg？
（ ）（ ）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否有过胸痛或严重憋气的感觉？
（ ）（ ）近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？或发生晕厥？
（ ）（ ）您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛，或功能障碍？
（ ）（ ）您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？
注意事项：
本问卷适用于15—69岁人群；
如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目；
如果您怀孕了，或者在6个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动；
如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。

会员签名：
年 月 日
健身锻炼前的危险分层
ACSM（美国运动医学学会）推荐
影响因素
标准
有（√）
负面影响
家族史
家族史在一级家属中，男性亲属在55岁之前，女性亲属在65岁之前发生心血管事件
吸烟
现代吸烟者或戒烟6个月之内，
高血压
S BP》=140mmHg或DBP》=90mmHg,至少在两个不同时间测量后确定
糖调节受损
空腹血糖》=／L或餐后两小时血糖》=／L，分别在两个不同时间测量后确定
脂代谢紊乱
TC》200mg／dl，HDL－C＜35mg／dl
肥胖
BMI＞＝28kg／m²或腰围女性>=85cm，男性>=90cm
静坐少动的生
活方式
每周参加中等强度体育活动时间少于150分钟或每周体育活动的能量消耗少于1000千卡
正面影响
高HDLC
＞＝60 mg／dl
健身活动
每天或每周的大多数日子进行（累计）30min以上的体育活动
调查问卷
调查者个人信息
姓名： 性别： 职位：
通讯地址：
家庭电话： 工作电话： 手机：
生日：
已知病史调查（如有请简要说明）
□糖尿病 □高血压 □哮喘
□关节炎 □心脏病 □怀孕
□癫痫病 □高胆固醇