易被忽视的角落：膈肌功能的评估和锻炼.ppt

易被忽视的角落--膈肌功能的评估和锻炼
患者基本情况
呼吸治疗
呼吸治疗
床旁纤支镜
目的：了解气道情况，对气道粘膜情况实时进行评估，给予气道内分泌物的吸引
结果：病人肺部粘膜水肿充血较严重，考虑为肺部感染。
体位治疗
给予体位治疗，侧卧位体位为主，
目的：
胸部CT：以双肺下叶炎症以及坠积性肺不张为主，通过体位的改变来改善病人的通气血流比，结合肺复张，使塌陷的肺泡重新开放。
肺复张治疗
目的：
在呼吸机上，使用较高的压力，将不张的肺泡重新开放
做法：
PEEP递增法，每日三次
由于病人神经中枢的情况在短时间病情难以缓解，有长期带人工气道的可能，在入科第三天对病人进行了床旁经皮气管切开术。
通过对病人呼吸系统的评估，进入停呼吸机流程，降低呼吸机参数，行自主呼吸试验（SBT）并停机，但停机失败。
医疗组讨论，通过对病人呼吸系统的评估，排除了由于肺部感染造成的停机失败。
由于病人脑梗塞位置位于脑干，不排除因为：
瓶颈及思考
呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍
呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）
呼吸中枢分布在大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等各级部位，参与呼吸节律的产生和调节，共同实现机体的正常呼吸运动。
呼吸中枢受损
呼吸肌--呼吸的动力来源
呼吸肌包括肋间肌和膈肌。
膈肌:
吸气时，膈肌收缩，膈顶下降，胸腔增大;
呼气时，膈肌舒张，膈顶上升，胸腔缩小。

在患者撤离呼吸机的过程中，我们更多关注的是肺部、循环系统的情况，而膈肌作为重要的呼吸肌成为了易被忽视的角落。
机械通气是一把双刃剑。
较长的机械通气时间及机械通气使用不当将导致
呼吸机相关性的膈肌功能障碍
(ventilator-induceddia-phragmaticdysfunction,VIDD)
长期机械通气的患者中,有20%～30%的患者存在脱机困难
慢性阻塞性肺疾病患者更高达35%～67% 。
呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）
VIDD的病因

患者的呼吸完全由呼吸机提供，膈肌处于完全去负荷状态，易发生萎缩。

机械通气早期即可引起膈肌功能障碍，并且严重程度与机械通气时间呈相关性。

肺容积增加造成膈肌初长度缩短，使膈肌收缩力下降，造成膈肌功能障碍。

膈肌本身容易发生废用性萎缩，研究发现（），膈肌发生废用性萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。

ICU患者大多存在营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症等并发症,这些因素都可能影响膈肌血供以及营养的供给,从而促进VIDD的发生
目前对VIDD的临床诊断尚无统一的标准。
如果危重患者在机械通气较长时间并恢复正常的呼吸功能后,仍存在脱机困难,在排除营养不良及全身性感染等并发症所致的脱机困难的原因后,应考虑VIDD的发生。
结合本例患者，第一有较长的机械通气时间，第二机械通气早期以控制性通气为主，第三ICU住院期间曾出现过营养不良、血流动力学紊乱、电解质紊乱及低氧血症。
是VIDD的高发人群。
VIDD的临床诊断
既然患者高度怀疑停机困难的主要原因是
那么，我们应当从哪些方面去应证患者的膈肌功能障碍？
呼吸中枢受损引起的膈肌功能障碍
呼吸机相关性的膈肌功能障碍（VIDD）