特种劳动防护用品安全标志申请书.doc

附件3
档案编号

特种劳动防护用品安全标志申请书
申请单位 （公章）
法定代表人 （签字）
填写日期 年 月 日
国家安全生产监督管理总局　监制
填 表 说 明
,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。
。
(表一)：
。
、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
。
：
是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。
(表三)，用符号“■”标注。
（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。
（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。
8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：
地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码: 100029
联系电话: (010)64890127、64973361
传真:（010）64986090
网 址: (国家安全生产监督管理总局)
(特种劳动防护用品安全标志管理中心)
E-mail: ******@
一、基本情况表
申请单位名称
申请单位英文名称
法定代表人
（负责人）
职务
注册资金（万元）
注册商标
企业性质
电子邮件地址
联 系 人
固定电话
移动电话
传真电话
注册地址
生产地址
通讯地址
邮政编码
序号
产品名称
序号
产品名称
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目
法人单位名称
法人单位签署意见
年 月 日(盖章)
法人营业执照注册号

联系电话
法定代表人姓名
企业类型
注册资金
二、申请单位简介
三、产品类别
表3
序号
产品名称
产品类别
1
安全帽
塑料□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
(防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□)
玻璃钢□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
(防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□)
橡胶□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
(防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□)
金属□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□
(防静电□、电绝缘□、阻燃□、耐低温□)
植物编织□
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能□ (耐低温□)
2
防尘口罩
复式□
I类□、II类□
简易式□
I类□、II类□、III类□
3
过滤式防毒面具
面罩
半面罩□
全面罩□
4
过滤式防毒面具
滤毒罐
大型□
1L#□、1#□、2L#□、3L#□、3#□、4L#□、4#□、5#□、6#□、7L#□、7#□、8L#□、8#□
中型□
1L#□、1#□、2L#□、3L#□、3#□、4L#□、4#□、5#□、6#□、7L#□、7#□、8L#□、8#□
小型□
1L#□、1#□、2L#□、3L#□、3#□、4L#□、4#□、5#□、6#□、7L#□、7#□、8L#□、8#□
5
过滤式防毒面具
滤毒盒
3#□、4#□、6#□、7#□
6