药店变更法定代表人、企业负责人.pdf

药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本
**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人
申报资料目录
序号 目 录 页码
1 **药店书面申请
《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表
2
及电子文档
拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及
3
个人简历
药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此，
除家庭经营的企业直系亲属外，零售药店不得变更药品企业负责
4 人。因此，家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人，需
提交工商部门出具其家庭经营的证明，婚姻证明或者直系亲属证
明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。
5 申报资料真实性的自我保证声明
6 授权委托书
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药店
关于变更法定代表人（企业负责人）的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关
要求，我店拟变更药店的法定代表人（企业负责人），由变更为，现
特向贵局提出申请，请予审批。
特此申请
附：拟变更提交的材料
药店（公章）
年月日
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《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
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填 报 说 明
1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师
或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业
技术职称证书和学历证书的复印件。
3、 认证申请书以外的其他申报资料，应使用 A4 型纸张，标明目
录及页码并装订成册。
4、 申请书中不涉及变更的内容填写 “无此项”。
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《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请时间
申请单位
地址 邮编
法定代表人 经营
(企业负责人) 方式
经营范围
认证范围
联系人 电话 传真
认证证书号 有效期
药品经营许可证号 有效期
检查人员
企业变化情况 内 容 审查结论