食品经营许可申请表.doc

: .
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
需提交资料名称
1.《食品经营许可证》申请书；
；
、操作流程等文件；
、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；
，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》申请书
经营者名称
社会信用代码
（身份证号码）
住 所
　 市 县 乡（镇/街道） 路 门牌号码
经营场所
　 市 县 乡（镇/街道） 路 门牌号码
仓库地址（如有）
　 市 县 乡（镇/街道） 路 门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者 （ 单选 ）
□单位食堂
备注：
：□是，□否；
如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。
：□有，□无；
：□是，□否；
：□是，□否；
，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。
经营类别（单选）
食品销售
□批发经营者（□一级批发商 □其他）
□商场超市（□单体店 □连锁店含统一配送 □连锁店不含统一配送）
□食品便利店
□食品自动售货经营者
□网络食品经营者（□有实体门店 □无实体门店）
□保健食品兼营（药品）批发经营者（□一级批发商 □其他）
□保健食品兼营（药品）零售店（□单体店 □连锁店含统一配送
□连锁店不含统一配送）
□保健食品兼营（其他）批发经营者（□一级批发商 □其他）
□保健食品兼营（其他）零售店（□单体店 □连锁店含统一配送
□连锁店不含统一配送）
餐饮服务
□特大型餐馆 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □小饭店
□快餐店 □饮品店 □小吃店 □中央厨房 □集体用餐配送
□鲜奶吧
单位食堂
□学校食堂（□中等职业院校食堂 □高中食堂 □初中食堂
□托幼机构食堂 □小学食堂 □特殊学校食堂 □高等院校食堂）
□养老机构食堂 □机关企