社区居家养老服务需求问卷调查.doc

社区居家养老服务需求问卷调查。
　 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程,特在本社区开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢你的参与。
　 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ 　　 ”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
您的年龄：①6０-69岁 ②70-79岁 ③8０岁以上。
您的文化程度：。①不识字 　②小学 　③中学 ④高中　　⑤大学大专　 ⑥大学大专以上
您的身体情况:①能够自理 　 ②部分自理 　③不能自理.
您是否拥有本市户口：①拥有　 ②不拥有
您现在是否工作:①退休在家　　②退休返聘 　 ③在外做点小买卖　 　 ④给别人打工
60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位　 ②　企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 　 ⑥其它
您家庭成员之间感情如何:①很好 ②比较好 　 ③一般　 ④较不好 ⑤很不好
子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无 　 ②1个 ③2个 　④3个以上
现在是否与子女同住：① 是　 ②否.
您的子女是否在本市：①是　 ②在本市，但是距离较远　 ③子女均在外打工
您是否拥有特困证明:①拥有 　 ②不拥有
您的经济来源:（可多选)。①退休工资(或养老金)　 ②子女提供生活费 ③政府　或社会资助 　④ 养老保险 ⑤其它
家庭人均月收入：①30０元以下 　② 300—７99元　　 ③８00—14９9元 ④１50０元以上15、您每月能够承受的养老费用：.①10０0元以上 　 ②８0０-９9９元 　　③55０-79９元 　 ④ 每月300－55０元
１6、您是否办理了医疗保险:①有，在农村办理的 　　②有在城市办理的　 　 ③没有医疗保险但是有办理其他种类保险 　　 ④ 没有
17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院　 ②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药 ③去社区保健所 　 　④找医生来家看病⑤听之任之
18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴 ②儿女 ③保姆 　 ④社区养老服务人员⑤社区干部 　 ⑥邻居 　⑦自己去
1９、您遇到困难最先想到向谁求助:。①家人 ②其他亲戚或邻居 　　③朋友 ④ 社区工作人员 ⑤其他人 。
２０、您所了解的养老模式:(可多选，如果没有选择②请直接回答23、2４题，如果选择了②请按顺序回答,并跳过23、24题）。①　居家养老(子女养老） ②社区居家养老　　③老年公寓。④福利院、敬老院 　
⑤其它 　
21、下面养老模式中，您更喜欢哪种:①居家养老(子女养老) ②社区居家养老 　 　③老年公寓(机构养老）　 ④　福利院、敬老院 　⑤其它　 　　。
２2您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗:①满意 ②一般 　 　③不满意 　 ④没有享受.
2３社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务,其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚 ②知道