附表 1
中央专项彩票公益金滋蕙计划学生申请表
姓名
性别
出生年月
民族
政治
入学时间
照片
本人
面貌
情况
身份证号码
联系电话
曾获何种奖励
家庭
家庭户口
A、城镇B
、农村
家庭人口总数
经济
家庭年总收入
人均年收入
主要收入来源
情况
家庭住址
邮政编码
学习成绩：
申请理由：
申请人签名： 年 月 日
学校初审意见及公示结果：
校长签名： （公章） 年 月 日
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在学校；
2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写；
3．“学校初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，校长须签名并加盖学校公章。
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