附3
周口市返校前14天人员健康状况追踪汇总表
县区（学校）： 填表时间： 年 月 日
序号
学校
姓名
身份(学生 / 教职工)
班级
监测地点［居家(家庭地 址)］
健康监测开始时间
出现异常症状
健康监测结束时间
是否前往疫情防控重点地区
是否接触过疫情防控高危人员(疑似人员或确诊病例)
手机号码
(家长/教职工)
备注
异常症状
出现时间
诊断情况
处理结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
填表人： 联系电话：
健康承
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