门诊病历及留观病历质控报告.doc

急诊科2018年8月质控报告-1
第一部分 门诊留观病历书写内容质控情况
进行门诊留观病历书写情况质控
随即抽取2018-7月份门诊留观病历8份，与2018-06月份门诊留观病历8份，进行对比质控：
8月

0
2
5
0
1
0
4
7月
0
2
2
0
3
o
1
两月留观病历书写情况质控对比柱状图
（二）、主要问题：
1、体格检查部分，存在意识障碍分级描述不规范。
2、后续病程缺如或者未体现三级医师查房制度。
3、病历内容自相矛盾问题较前减少，仍存在。
（三）问题原因分析：
1、对病历书写细节关注不足，基础知识储备不足
3、部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。
（四）整改措施：
1、积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。
2、将病历书写质量与个人绩效挂钩，制定有力可行的奖惩机制。
第二部分 上月整改效果评价
随机抽取2018-7月份与2018-8月份门诊留观病历各8份，进行对比质控，经整改后，处理意见仍较完整，初步诊断较前规范，后续病程缺如及体格检查内容缺陷及自相矛盾仍有出现，较前增多。
第三部分 本月整改重点
后续病程内容缺如及体格检查内容缺陷。
原因分析：部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。医师对书写病历细节重要性认识不到位。医师基础知识储备不足，导致体格检查内容缺陷不规范。奖惩制度不完善，落实力度不够，使其缺乏积极性。
整改措施：1、积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从8-21日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。
2、由科主任带头联合各组医疗护理组长，进行日检查，并建立检查表，作为绩效分配参考内容。