门急诊留观病历及急诊病历评分标准.xls

四川省门急诊观察记录质量评分标准

基本要求扣分标准分值得分
,门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。留观门急诊病人无急诊病历的单项否决
为丙级病历。
、诊断依据、诊疗措施、并及时完成。缺一项扣5分,入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。 15分
,应按住院病历中病程记录的质量要求书写,能反映病情变化和诊疗处置进展情况,有实验室及特殊检查结果记录。
书写病程记录的扣5分。 25分

况的扣5分。
。
。
,若有或病情加重应随时记录。达不到规定要求的扣5分。 5分
,不规范的扣5分。 5分
。无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历,不规范的扣10分 10分
(月、日、时、分) 缺一项扣5分。 5分
。无会诊记录,单项否决为乙级病历。
、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前,患者告知同意应符合规定。未达到规定要求的单项否决为乙级病历。
、治疗或住院应有记录和患方签名。未达到规定要求的扣5分。 5分
,主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等,并记录出观去向和时间(月、日、时、分) 。 8分
。
。
。未达到规定要求的扣2分。 2分
,医师下达的口头临时医嘱,事后应及时补记临时医嘱。未达到规定要求的扣10分。 10分
、工整、签名易认。无签名的单项否决为丙级病历,未达到规定要求的扣5-10分。 10分

有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明
(一)急诊观察记录评分总值为100分进行评价,根据所得分值划分急诊观察记录等级:大于等于90分为甲级;小于等于89分大于等于75分为乙级;小于等于74分为丙级。
(二)本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目,也是急诊观察记录书写中最基本和重点的要求,各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条,单项否决乙级5条。
(三)原则上扣分值不超过该项目分值,当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受不条扣分限制。
(四)扣分标准中,有(分值/项)表示该项缺陷可重复扣分(发生一次(项)扣一次分值,累积计分);急诊观察记录中存在一项单项否决乙者,应继续评定以最后评分定级。
(五)急诊观察记录中存在两项单项否决乙者为丙级病历。
四川省急诊病历质量评分标准

基本要求扣分标准分值得分
、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史缺一