病历检查门急诊、急诊留观.xls

附件一: 上海市病历质控中心门诊病历质量考核表医院______________ 科室__________ 患者姓名________ 评分_____ (总分 100 分) ___ 年__月__日编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分 1一般项目 10分病历封面必须有患者姓名; 性别; 出生年月日; 药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期;科别。缺患者姓名;性别;出生年月日 1分/项缺药物过敏史 2分缺就诊医院;日期;科别 1分/项 2主诉 10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间, 要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断, 原则上不用诊断名词。缺主诉 10分主诉描述欠准确 2分不能导出第一诊断 2分用诊断代替主诉 2分 3 现病史(选一项) 10分初诊须与主诉相关、相符; 能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程( 包括他院诊治情况及疗效); 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史 10分与主诉不相关、不相符 2分未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确 2分无所需的鉴别诊断内容 2分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果, 重要检查结果, 不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。无现病史 10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果 2分未描述重要检查结果 2分不能明确诊断的无鉴别诊断内容 2分 4既往史 5分记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。(复诊无需既往史) 缺与本次疾病相关的既往史 5分缺重要药物过敏史 3分缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史 1分 5 查体(选一项) 10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征 10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征 10分编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分 6辅助检查 5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查 5分 7处理 20分处理与诊断相关; 记录所开各种辅助检查项目; 药品应记药名、剂量、总量、用法; 建议休息的时间及复诊时间; 病假应记录在病历上; 记录向病人交代的重要注意事项; 患者拒绝诊疗措施, 应写明, 并请患者签字为证, 如患者拒绝签字, 应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。处理与诊断不相关 5分未记录所开各种辅助检查项目 3分药品未记录药名、剂量、总量、用法 5分未记录向病人交代的重要注意事项 5分未按规定书写抢救记录 5分 8诊断 15分诊断用语规范; 对待查病历应列出可能性较大的诊断。缺诊断 15分诊断不规范或不全 8分 9医师签名 10分医生须签全名并盖章。无医师签名 10分有医师签名但无法辨认 5分 10病历书写 5分字迹清晰,病历整洁,病历书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改不规范 2分字迹潦草,无法辨认 3分注:对于经接诊医生判断目前病情稳定,继续原用药的患者:无需参照以上标准,仅需写明“ XX病(代)配药,目前病情稳定,维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法,及相关处理内容”。备注: 附件二: 上海市病