移出经营异常名录申请表
企业基本
情况
企业名称
注册号
法定代表人
（负责人）
住所
（经营场所）
联系电话
载入异常
名录原因
□未在规定的期限公示年度报告的
□未在责令的期限内公示有关企业信息的
□公示企业信息隐瞒真实情况、弄虚作假的
□通过登记的住所或经营场所无法联系的
载入日期
申请移出的理由
被委托人信息
姓 名
身份证（件）号
委托事项
□ 提交移出经营异常名录申请表
□ 签收送达回执
申请企业签字盖章
法定代表人（负责人）签字：
（企业公章）
年 月 日
备注：企业前来提交申请表，还须携带营业执照原件、法定代表人（负责人）或被委托人身
份证（件）原件、申请移出经营异常名录的证明材料。
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