急性护理.pptx

概 述
颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%～15% ，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。
重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。
睁眼反应
记分
言语反应
记分
运动反应
记分
正常睁眼
4
回答正确
5
遵命动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
词句不清
3
刺痛能躲避
4
无反应
1
只能发音
2
刺痛肢体屈曲
3
无反应
1
刺痛肢体过伸
2
无反应
1
格拉斯哥昏迷记分
加强全面和必要的监测
入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。
生命体征的观察
特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。
血压升高提示颅内高压。
血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。
如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。
体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。
意识的观察
强调是观察意识的变化过程；
在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。
若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。
若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。
瞳孔的观察
强调注意观察瞳孔的变化情况。
重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。
注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。
管道的护理
特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。
脑室引流管的护理
脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置；
保持穿刺部位敷料清洁干燥；
注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压；
对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出；
观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。
脑室引流管
脑脊液耳、鼻漏的护理
保持正确的卧位，减少脑脊液流出，使漏口自然愈合。
意识不清者，应抬高床头30°，取患侧卧位，防止脑脊液逆流入颅内。及时彻底用酒精棉球清除鼻腔、外耳道、眼部周围、面部的血液及污垢。用无菌干棉球松软置于耳旁及鼻孔处，及时吸附流出的