2021年医疗纠纷调解申请书.docx

医疗纠纷调解申请书

篇一：(范本)
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　　调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。
　　当事人 署名盖章或捺指印 当事人 署名盖章或捺指印 调解员 署名 参与人员 署名 统计人
　　年 月 日
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　　附件 4
　　医疗纠纷件行政调解协议书
　　甲方：医院
　　地址： 联络电话：
　　乙方： 性别： 年纪：身份证号码：
　　住址： 联络电话：
　　和患者关系： 邮政编码
　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其它直系亲属：
　　假如不是患者本人必需附身份关系证实材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必 (：. 小 草范 文 网:)
　　须为死者的全部正当继承人。
　　甲乙双方就患者 身份证号码：
　　于 年 月 日至 年 月 日因诊疗
　　在甲方门诊或住院诊疗 住院病案号或门诊病历号 期间发生的医疗 纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成以下协议，以
　　便共同遵守。
　　一、甲方同意一次性赔偿 或赔偿 乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民
　　币 元医疗费用。赔偿 或赔偿 乙方人民币元的费用中包含住院伙食补助费、陪护费、 误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等和此次医疗纠纷相关的全部费用。
　　二、甲方在调解书生效后 法院下达调解书后 十日内，依据本协议向乙方一次性支付处理本纠纷的全部赔偿 或赔偿 费用，乙方收到甲方给付赔偿费 或赔偿费 后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终止。
　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿 或赔偿 款以后，此纠纷即告终止。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求， 5
篇二：
　　患方
　　患方当事人基础情况：
　　申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年纪民族 住址患者现在状态患者当事人和患者关系。申请调解的争议关键点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额： 特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会给予调解。
　　申请人： 申请日期 年 月日
篇三：人民调解申请书(医疗纠纷调解)
　　人民调解申请书
　　申请人姓名 性别 民族 年纪 职业或职务 私营业主联络方法
　　单位或住址 杭州宝仑会议服务有限企业被申请人姓名 性别 民族 年纪
　　职业或职务 联络方法 单位或住址纠纷简明情况 申请人于2021年1月3日因临产，到*******医院就诊。
　　并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天 1月8号 发觉手术切口严重感染 从内部化脓 ，造成申请人在今后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床诊疗的痛苦。申请人直