新冠疫苗接种知情同意书.docx

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
（范文，供谨慎参考）
所属机构名称：
新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎， COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者作有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重成胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗
【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于防新型冠状病毒引起的。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部痒、胀、硬结和红等，全身不良反应以劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹污恶心、厌食和过等。
【接种禁忌】根据已开展的临床试验数据，以下人群暂不列入本次接种范围：
(1) 对疫苗中任何成分过敏者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；
(2)患急性疾病者；
（3）严重慢性疾病；
(4)处于慢性疾病的急性发作期者；
(5)正在发热者；
(6)妊娠期及哺乳期妇女。
（7）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者；
以具体疫苗产品说明书为准。
【注意事项】接种后留观30分钟:如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100％的保护效果。以上内容可详见苗说明书。
您认真读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
-------本栏由受种人或监护人填写
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人 年月日
监护人与受种者的关系: O母系O父亲 O其他(请注明)_____
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以