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大面积烧伤的诊断及治疗

成都中医药大学
曾源
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一、概述
（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。
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（二）  导致烧伤的主要死亡原因：有三
1、 吸入性损伤（inhalation injury）：病死率40%~80%
2．感染(infection)： 病死率50%~60%
3．内脏功能衰竭(internal organ failure)：病死率70%~90%
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二、 烧伤面积和深度的估计
（一）  烧伤面积的估计
1．中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得出的。1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中国九分法”。
计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含会阴）27%，双下肢（含臀部）46%
儿童：头：9+（12-年龄），双下肢：40-（12-年龄）
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2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆，使用方便。不足之处是实测面积差异较大，尤其是躯干。
计算方法：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%（含臀部和会阴），双下肢40%
3、 手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相似，可直接用检查者手估计。在估计大面积烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。
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（二）  估计面积时的注意事项：
1．  计算烧伤面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。
2．  不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。
3．  大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百减去，即为烧伤面积。
4．  吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。
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（三）  烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。
1．    三度四分法的组织学划分（见下表）
2．    三度四分法的临床表现（见下表）
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深度
损伤程度
外观特点及临床体征
感觉
拔毛试验
温度
创面愈合过程
Ⅰ度（红斑性）
伤及角质层、
透明层、颗
粒层、棘状
层等,基底层健在
局部似红斑，轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥，无感染
微过敏，
常为烧灼感；
痛；
微增；
2~3天内症状消退
3~5天痊愈，脱屑，
无瘢痕
Ⅱ度
（水疱性）
浅Ⅱ度
可伤及基底层，甚至真皮乳头层
水疱较大，去表皮后创面湿润，创底鲜红、水肿；
剧痛，感觉过敏
痛；
增高；
如无感染，1~2周痊
愈，不留瘢痕
深Ⅱ度
伤及真皮网状层。
表皮下积薄液或水疱较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，
水肿明显。
疼痛，感觉迟钝
微痛；
局部温
度略低；
一般3~4周后痊愈，
可遗留瘢痕
Ⅲ度（焦痂性）
伤及全层皮肤，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；
创面苍白或焦黄，呈炭化、干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支；
疼痛消失；感觉此钝。
不痛，
且易拔毛
局部发凉
3~4周后焦痂脱落，需
植皮后愈合，遗留瘢痕
或畸形
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（四）  大、中、小面积烧伤标准（成人）
1．    小面积：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%
2．    中面积：烧伤面积16%~50%，Ⅲ°≤20%
3．    大面积：烧伤面积51%~79%，Ⅲ°21%~49%
4．    特大面积：烧伤面积≥80%，Ⅲ°≥50%
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三、  烧伤严重程度分类
（一）  中国分类法（成人）
：总面积10%以下的Ⅱ度烧伤
：总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在9%以下
：总面积在31%~50%之间，或烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：
（1）全