护理文件书写 规范.ppt

护理文件书写规范
苏北人民医院护理部 王敏
学习目标
教学目的：
1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管
2、熟悉护理病历的书写要求
3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法

本章重点：
1、护理文件记录的原则
2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告记录方法

本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写
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一、护理文件定义、意义
二、护理文件书写原则、基本要求
三、护理文件的管理
四、护理文件书写的内容及要求
目录
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护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和
一、定义
体温单
医嘱单
特别护理记录单（出入液量记录单）
病区交班报告
护理病历
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是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据
体现护理质量
提供法律依据
提供教学、科研资料
一、意义
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病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文件上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据
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护理文件是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。同时又是等级医院评审及对护理人员考核的参考资料
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医疗护理记录是具有法律效应的文件。其内容反映了患者在住院期间接受治疗及护理的具体情形，只有认真对待各种记录的书写，对患者的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有效的依据并保护医务人员自身的合法权益
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医疗及护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重要依据
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二、护理文件应遵循的原则
符合“病历书写的基本规则和要求”
及时、准确、完整、简要、清晰
应及其他病历资料有机结合，相互统一
写你所做的
做你所写的
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