病历讨论神经内一科.ppt

病 例 讨 论神经内一科
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1
【病例】
患者男性，45岁，农民。
主诉：左侧肢体无力6小时
现病史：6小时前患者午睡醒后发现左侧肢体酸沉无力，左上肢可抬起，仍能行走，左手无力明显，持物无力，无明显肢体麻木症状，无头晕、头痛症状，无心慌出汗症状，无四肢抽搐及意识障碍，无大小便失禁，卧床休息未见好转，怀疑患“脑血管病”，急来我院就诊，急查头颅CT：平扫未见异常。急诊以急性脑梗塞收住院。住院后患者一般情况良好，饮食、睡眠正常。
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2
既往患“高血压病”10余年，最高血压190/120mmhg，间断服用复方利血平片，2片2次。平时血压140-150/90mmhg。患“低钾血症”5年，间断口服补钾，至今未愈。既往无脑血管病，糖尿病病史，无肝炎结核病史，无药物过敏史。
个人史：吸烟史8年，现已戒2月，偶有饮酒，无大量饮酒史。
家族史：父亲死于脑梗死，哥哥患有脑梗塞，弟弟体健，余无特殊。
查体：内科检查无异常。
神经系统检查：神志清，右利手，言语流利，情感反应与环境协调，自知力正常，无幻觉及妄想；高级智能检查正常。
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3
颅神经检查正常。左侧上肢近端肌力Ⅳ级强，远端肌力
Ⅳ级弱，左侧下肢肌力Ⅴ级弱、肌张力正常，右侧肢体
肌力正常，左侧病理征阳性，左上肢痛觉减退，无感觉
障碍，指鼻试验、跟膝胫试验正常；闭目难立征检查阴
性。四肢腱反射减弱；脑膜刺激征阴性。
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4
血常规：×109/L，×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板总数254×109/L。
尿、便检查基本正常。
凝血四项正常。
肝功能：，，，，谷草转氨酶31IU/L，、、。
血同型半胱氨酸 。
血钾 ，，，钙
，，，肌酐99umol/L。
辅助检查：
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5
血脂全项：血糖, ,胆固醇 甘油三酯 .
感染四项：HBsAg （-），抗-HIV+2 （ -）, 抗-HCV
（- ）. 梅毒抗体阴性，
甲功六项：FT3 ，（-）
FT4 ，（-）
促甲状腺素 TSH ，（-）
甲状腺球蛋白TG （-78）
抗甲状腺球蛋白抗体： （ 0-115）
抗甲状腺过氧化物酶抗体：（0-34）
促甲状腺受体抗体： （0-）
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6
甲状腺摄碘功能：
% -
%
% -
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7
头颅CT：平扫未见异常
胸部DR：双下肺纹理增多、紊乱，心影大小正常，诊断支气管炎。
心电图：窦性心率71次/分，ST-T改变。
头颅MRI：双侧额顶皮层下梗死灶；双侧上颌窦、蝶窦炎症；双侧大脑前、中、后动脉各血管管壁粗糙，血管走行僵硬。
颈部血管彩超：双颈、双椎动脉未见明显异常。
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