病历书写制度.doc

病历书写规范要求一、病历书写一般要求: 1 、病历记录一律用钢笔( 蓝或黑) 书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏, 须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 2 、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。 3 、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者, 可写外文原名。药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。 4 、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5 、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。 6 、日期和时间写作举例 1989 .7. 5pm 。 7 、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。 8 、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 9 、中医病历应按照卫生部和中医管理局的统一规定书写,要突出中医特色。二、门诊病历书写要求: 1 、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址, 主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格, 时隔三个月以上复诊, 应作全面体检, 病情如有变化随时进行全面检查并记录。 3 、重要检查化验结果应记入病历。 4、每次诊疗完毕作出印象诊断, 如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊, 详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。 6、根据病情给病人开诊断证明书, 要记载主要内容, 医师签全名, 未经诊治患者,医师不得开诊断书。 7、门诊患者需住院检查治疗时, 由医师签写住院证, 并在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。 8 、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。三、急诊病历书写要求: 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: 1 、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。 2 、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制, 应记录专业医师的会诊或转接等内容。 4、对需要即刻抢救的患者, 应先抢救后补写病历和(或) 抢救记录,抢救结束后 6 小时内据实补记,以不延误抢救为前提。四、住院病历(完整病历)书写要求: 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写, 在主治医师指导下进行。 2、对新入院患者必须书写住院病历, 内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。 3 、住院病历应尽可能于次晨查房前完成,最迟须在患者入院后 24 小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须紧急手术者,术前应写详细的病程记录, 术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时, 住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 4 、住院病历必须由主治医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后, 修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书