病历书写制度.doc

病历书写制度
,文字力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得涂改、剪贴,要签全名。
,诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
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(1)要简明扼要。要做到‘五有一签名’,即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。
(2)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变,体检可有所侧重,对上次的阳性体征应重复检查,并注意新的体征,补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久与前次不同病种的复诊病员,书写要求同初诊。
(3)每次诊查,均应填写日期。急诊病历注明时间,法定传染病应注明疫情报告情况。
(4)请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。
(5)被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
(6)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和印象诊断。
(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(1)新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史,以及体格检查、辅助诊断、初步诊断、治疗处理意见等,书写医师签全名。
(2)书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。
(3)再入院病员,应写再入院记录。
,包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出,避免繁琐。应包括以下内容:病情变化;本科及他科会诊医生的病情分析;诊疗意见;特殊检查结果及其诊断;诊疗操作的经过